Sono passate altre due
settimane. Giorni ricchissimi di esperienze
e
di attenta osservazione della realtà che mi circonda. Mi sono reso conto
che ora, finalmente, sono veramente un membro del Team, gli altri non mi
guardano più con diffidenza e distacco, mi coinvolgono, mi spiegano,
confidano in me dandomi compiti da svolgere. In particolare Maha. La più
giovane specializzanda che abbia mai conosciuto mi ha infatti preso
sotto la sua ala protettiva (anche se ha la mia stessa età…) e mi ha
spiegato ogni giorno un sacco di cose, mi ha coinvolto in quello che
faceva e, cosa forse più importante, abbiamo instaurato un rapporto
umano, non più solo professionale, tant’è che siamo usciti già alcune
volte a cena. Credetemi, fa un certo effetto portare a cena fuori una
specializzanda libanese a Boston, in uno dei migliori ristoranti
(rigorosamente italiano!) della città. Sono cose che quando mi sono
iscritto alla Facoltà di Medicina a Padova non mi sarei mai immaginato…
I ritmi di lavoro, al
MassGeneral, si sono fatti sempre più serrati, tant’è che raramente ho
lavorato meno di 14 ore al giorno (7-21). Ma la cosa più bella è stata
che non sentivo la stanchezza, non mi annoiavo mai, e tornavo a casa
soddisfatto e felice, non vedendo l’ora che arrivasse l’indomani per
ricominciare.
Nel Team, dopo dieci
giorni, c’è stato un cambio nell’organico: Alexis se ne è andata a fare
un tirocinio elettivo in pneumologia, e al suo posto è arrivato Bradley,
un MD-PhD come Mike, molto alla mano e disponibile all’insegnamento.
Al
MassGeneral i ricoveri sono molto brevi (2-5 giorni in media) perché il
trattamento e il monitoraggio dei pazienti sono altamente ottimizzati: i
segni vitali vengono raccolti almeno quattro-cinque volte al giorno,
vengono dosati i livelli dei principali farmaci nel sangue, si passa in
rassegna la situazione di ciascun paziente almeno due volte al giorno, i
tempi di attesa per qualsiasi indagine radiologica sono ristrettissimi (massimo
24 ore), tutti i pazienti sono costantemente monitorati tramite
telemetria (frequenza cardiaca,
elettrocardiogramma, pressione sanguigna, saturazione). Tutto il
pomeriggio e una parte della mattina vengono spesi nel richiedere esami
e consulti per i pazienti, nel sollecitarli se non arrivano
immediatamente, nel parlare coi colleghi per confrontarsi e coordinarsi,
ecc.
Comunque, il MassGeneral
non è perfetto. Ad esempio, per gran parte a causa delle assicurazioni,
i ricoveri sono molto brevi, quindi talvolta accade che un paziente
venga dimesso o inviato a una casa di cura anche se non totalmente
pronto.
Altri
aspetti negativi, ad esempio, sono l’uso indiscriminato degli
antibiotici, anche dei più potenti, col risultato che i ceppi batterici
resistenti qui sono la regola, tant’è che a tutti i pazienti
ricoverati viene fatto uno screening per Enterococchi resistenti alla
vancomicina, Clostridium difficile e MRSA. Se presenti, questi batteri
vengono sterminati con antibiotici sconosciuti in Italia (perché da noi
non c’è questo problema). O ancora, per quasi qualsiasi dolore
addominale viene ordinata una CT, che – oltre a essere costosa – espone
il paziente a una forte dose di radiazioni. A tutti i pazienti viene
prescritto un forte lassativo, per evitare la stipsi da decubito, anche
se il ricovero è breve… Infine, una cosa discutibile è la “franchezza”
con cui i medici rivelano ai pazienti i loro sospetti clinici, anche in
caso di patologie gravi precedentemente non diagnosticate: oggi, per
esempio, abbiamo avuto una paziente
a cui, in pronto soccorso, era stato detto che l’avrebbero ricoverata
“per valutare se fosse presente un tumore al polmone”. Comunque, la
franchezza – anche se talvolta eccessiva – è una caratteristica del fare
Medicina di ispirazione anglo-sassone.
Tornando agli aspetti
positivi, salta subito all’occhio l’estrema disponibilità al confronto,
alla spiegazione, al tutoring, di ciascun medico, dagli Interns
fino ai Chief Resident e oltre. Qui i medici, comunque, sono molto più
giovani – in media – rispetto all’Italia. Un segno, evidentemente, di
fiducia nei giovani e di mancanza di quella ahinoi familiare attitudine
al “baronato” che porta a riempire gli ospedali di cariatidi che mettono
radici sulle loro cariche
accademiche e non, atteggiandosi come se fossero “Dio-in-terra”. Qui,
per fortuna, la situazione è molto diversa, e molte possibilità di far
carriera vengono date a chi se le merita, giovani o vecchi, uomini o
donne, americani o no, di qualsiasi razza e religione.
Un’altra cosa fenomenale
è il sistema computerizzato, che è parte
integrante
e fondamentale della quotidiana pratica clinica. Con ognuno dei
diciassette computer del nostro reparto, possiamo accedere alle cartelle
cliniche di tutti i pazienti, vedere i risultati degli esami, anamnesi
ed esame obiettivo, referti delle indagini radiologiche e dei consulti.
Tramite i computer, inoltre, si prescrivono i farmaci e si ordinano gli
esami. Ogni membro del personale sanitario (io compreso) ha un account,
ciascuno con i “poteri” che gli competono (ad esempio, gli studenti non
possono prescrivere farmaci, ma possono fare tutto il resto). Inoltre,
tutti possono avere rapido accesso a libri di testo ondine, enciclopedie
mediche, formule per calcolare i più svariati parametri, prontuari
farmaceutici, ecc. Ciliegina sulla torta: sempre tramite i
computer,
è possibile vedere le immagini radiologiche: dalle CT alle risonanze
magnetiche, dalle ecografie alle scintigrafie, dalle radiografie alle
arteriografie, ecc. E tutto è facilmente salvabile come immagini, in
modo tale da poter facilmente preparare presentazioni di casi clinici.
Infatti, la noon
conference è un momento molto amato, tra i medici dell’MGH.
Il livello teorico delle conferenze è adatto sia a studenti che a
ricercatori, e il taglio che viene dato a ciascuna presentazione è
estremamente clinically-oriented. Naturalmente, per non perdere
tempo prezioso, mentre si assiste alla conferenza, si mangia pure.
Almeno il cibo è gentilmente offerto dall’MGH…
Talvolta, nello spazio
della noon conference si approfitta per presentare un caso
clinico in cui si sono commessi errori. Infatti, è proprio dagli sbagli
che si impara. Si passa quindi un’ora ad analizzare tutte le procedure e
le decisioni prese nello specifico caso, per trovare i momenti in cui si
è sbagliato, e poi trovare i modi per evitare in futuro di ripetere gli
errori.
Mercoledì 31 agosto
2005. Boston.
Oggi
è stato il mio ultimo giorno in White 10, col Team C. È stato un po’
strano e triste lasciare quell’ambiente, ma d’altronde i resident che
avevano lavorato con me erano già tutti andati altrove. Da lunedì inizio
le mie due settimane elettive nel Liver Service, i cui orari – dicono –
dovrebbero essere più umani (8-17?). Ah, a onor di cronaca, ho scoperto
che il giro visite, nei reparti di chirurgia, inizia alle 5 di mattina…
Oggi la noon
conference è stata particolare. Infatti, il venerdì dell’ultima
settimana di ogni turno viene dedicato alla presentazione di casi
clinici particolari da parte dei Junior Resident di ogni Team. Purtroppo
il nostro, David, era in vacanza: quindi siamo stati l’unico Team senza
momento di gloria… Dagli interventi degli altri Junior, comunque, ho
appreso alcune informazioni importanti. Ad esempio, in un reparto medio
di 20 letti, ci sono stati 119 pazienti in un mese; quindi la degenza
media di un malato, al MassGeneral, è di 5 giorni.
C’è stato anche spazio
per alcuni casi divertenti. Ad esempio, c’è
stato
in un reparto un paziente psicotico che è caduto dal letto, nonostante
le cinghie di contenzione. Si è spaccato la faccia – sangue dappertutto
–, ha perso la PICC line (Peripherally-Inserted Central Catheter).
Perciò gli hanno fatto 8 diverse indagini radiologiche in 24 ore per
cercare di capire dove fosse finito questo catetere (perfino una TAC
addominale...), ma – nonostante tutto – non lo hanno trovano! Oppure
ancora: paziente con metastasi nella mammella, che davano evidenti segni
all'esame obiettivo, che però non è stato inizialmente fatto, né dal
medico di base, né – in un primo tempo – in reparto. Le metastasi alla
mammella sono state poi scoperte con una TAC pelvica...
E, per finire, un paio
di dati tecnici, utili per far riflettere: i tempi medi di attesa per
una gastroscopia o una colonscopia, per qualsiasi paziente dell’MGH,
sono di una settimana più o meno… E il giro visite dei pazienti, nei
reparti di chirurgia, inizia alle cinque di mattina… Meno male che
voglio fare l’internista!!
Martedì 6 settembre
2005. Boston.
È iniziata la mia ultima
settimana al MassGeneral Hospital… Mi sta già venendo un po’ di
tristezza, sentimento che – una volta ritornato coi piedi per terra,
nella realtà padovana – si tramuterà in una nostalgia frustrata, viste
le tante e tanto grandi differenze tra i due ambienti.
La settimana scorsa sono
stato nella GI Unit (cioè a Gastroenterologia). Volevo fare soprattutto
Liver Service, però alla fine ho passato solo poche ore a fare consulti
con gli epatologi, e ho passato molto più tempo a vedere colonscopie e
gastroscopie… Non è stato il massimo, anche perché queste cose le avevo
già viste l’anno scorso a Padova.
Quindi
questa settimana ho chiesto al mio mentore, Mark Poznansky, se potevo
frequentare Malattie infettive (ID). Questo ambiente più interessante,
per me; tuttavia è un servizio di consulti, come GI. Quindi il ritmo di
lavoro e le possibilità di apprendimento sono molto più ridotti,
rispetto alle mie prime quattro settimane in White 10, che ricorderò per
sempre come il primo vero momento in cui mi sono davvero sentito un po’
meno studente di medicina e un po’ più medico, veramente soddisfatto per
quello che stavo facendo e, soprattutto, come lo stavo facendo.
Stamattina ho incontrato
il Dr Dennis Ausiello, direttore del Dipartimento di Medicina e autore
di uno dei libri di testo di Medicina Interna più famosi e ben fatti…
Costui è di origini italiane ed era curioso di incontrare il primo
studente di medicina italiano in visita all’MGH… Abbiamo conversato per
mezzora, lui è stato molto gentile, affabile e disponibile. Ha poco più
di cinquant’anni, per questo – essendo io abituato agli standard
italiani – all’inizio sono rimasto molto sorpreso che fosse lui
il direttore di un dipartimento che conta centinaia di eccellenti
medici e vanta un budget di decine di milioni di dollari all’anno. Ma
qui, come lui stesso mi ha ripetuto, non importa di che nazionalità,
razza, religione, background socio-culturale tu sei; conta solo un
criterio: l’eccellenza.
